填表说明：

1、本表用于听障患者报名咨询听力和助听器相关问题，并预约试听新款助听器。请填写下面的报名表，提交后会有听力师与您联系（主要用微信），为您答疑解惑，并安排试听事宜。

如果判断患者的听力损失已超出了助听器的适用范围，听力师还将为患者介绍人工耳蜗的相关事宜。

2、试听的助听器品牌主要是五大世界一流品牌，包括有实时远程验配和远程纯音测听功能的瑞士峰力助听器、美国斯达克助听器、丹麦的瑞声达、唯听和奥迪康助听器，有的店也有一些二线和三线品牌。

3、助听器试听方式主要有三种，点选时可以多选，包括：

A、远程验配：就是在淘宝支付押金（2500元/台）后，本站将有远程验配功能的助听器（试听机）寄给患者免费试听2个星期，期间提供多次免费远程调试服务。

患者收到货以后不要点击收货，将押金放在淘宝，待试听结束后，如果效果满意决定购买，再点击收货，淘宝会将押金支付给本站，押金就作为定金，以便本站定货。如果效果不满意，就点击退货退款，全额退款不收任何费用。

该方式里患者只需要在手机里安装app并与助听器配对（有教程）就可以向听力师申请远程验配，不需要用电脑和编程器、不需要患者懂听力知识，具有折扣较大价格便宜、试听时间长可充分了解助听器效果、方便快捷资金安全等优点，本站实施近三年来，已有许多各地患者通过这个方法验配了助听器。

关于免费试听活动的说明，请见：http://www.33ztqw.com/3G/list.asp?id=1798

其中关于售后服务的说明，请见：http://www.33ztqw.com/HTML/3G/Article/11060.html

B、上门服务：就是患者支付一定的费用（通常是听力师实际支付的差旅费的50%），由听力师到患者所在城市或者直接到患者家里，提供上门听力服务，如纯音测听、试戴助听器、取耳印模等，详见：http://33ztqw.com/HTML/3G/Article/11282.html

C、门店试听：就是安排患者到当地的助听器店实体店试听，包括本站线下听力中心“苏文听力工作室”，也包括本站在全国各地的助听器专卖店伙伴，我们将安排当地店的听力师与您联系，预约试听事宜。

各地伙伴店与本站听力中心是各自独立经营的，经营的助听器品牌和折扣是不一样的。不过本站将监督各店的服务，一旦出现纠纷，本站将作为第三方出面居中调解。

4、下表中带红色“*”的是必填项。