爱耳月｜卜行宽：听力损失分级问题的国际讨论
2021年3月3日，WHO在最新发布的《世界听力报告》中采用了新的听力分级建议，形成最新听力损失分级标准。本文详解1997年与2021年听力分级标准的区别，并呈现了此前卜行宽教授参与分级标准修改过程中的国际讨论，希望由此引发行业内的广泛讨论与交流。
世界卫生组织（WHO）多次针对听力损失的分级标准进行制定修改。目前最常用的是1997年WHO的听力损失程度分级表。
注：平均听阈是指500、1000、2000、4000 Hz四个频率气导听阈的平均值
在2008年由WHO、 哈佛大学、 霍普金斯大学、 华盛顿大学和昆士兰大学共同牵头，成立新一轮全球疾病负担（Global burden of diseases， GBD）评估工作委员会（其中成人听力损失评估小组由12个国家的19名专家组成），对该分级做了较大的修改。WHO采用此次的听力分级建议，并于2021年3月3日发布《世界听力报告》（英文名称为《The World Report on Hearing》）。
注：本表适用于成人，仅供流行病学研究使用。在应用本分级时，需要注意：
尽管可以使用分级、纯音测听均值等指标对个人的听力情况进行总结，但是不应将其作为听力残疾评估或干预措施（如助听器、人工耳蜗）选择的唯一参考标准。
安静环境下使用耳机检测听力纯音辨别能力本身并不是听力障碍的检测的可靠指标。不应该只用听力指标衡量患者在噪声环境下的聆听困难。
对于不对称性听力损失和单侧聋患者而言，要根据其遇到的困难进行适当关注和干预。
听力阈值指听力较好耳在500Hz、1kHz、2kHz、4kHz的平均听阈。
卜行宽，江苏省人民医院耳鼻咽喉科主任医师、南京医科大学教授。现任江苏省耳科疾病与听力障碍诊治中心主任、听力国际（HI）/ 国际耳鼻咽喉科协会联盟（IFOS）/ 国际听力学协会（ISA）江苏耳科与听力中心主任、听力国际（Hearing International，HI）副主席、WHO预防聋和听力减退合作中心主任。多年致力于耳科学与听力学工作，4次荣获省部级科技奖，享受国务院特殊津贴，获江苏省和全国优秀科技工作者荣誉称号。
现已公认听力损失是全世界流行最广的感觉器官残疾，其负面影响居全球疾病负担(global burden of diseases, GBD) 排行榜的前列[1]。但到底什么是听功能？什么是听力损失？对听力损失如何分级？却一直有多种说法。现就笔者参与讨论的情况做一介绍。
虽然，现在大多采用WHO推荐的分级标准[2]，然而在2008年由 WHO、哈佛大学、霍普金斯大学、华盛顿大学和昆士兰大学共同牵头，成立新一轮GBD评估工作委员会(其中成人听力损失评估小组由12个国家的19名专家组成)的工作中，对该分级做了较大的修改，从而引起了新一轮的国际讨论。
2012年3月，全球20位专家组成国际听力分级工作组 (IWGHLC)，就该问题分7步工作，希望解决听力损失分级的差异或混乱，明确什么是规范的正常听力并能够拿出一种严格基于以严重程度为基础的听力损失的分级，以协调WHO、ICF和GBD的工作。IWGHLC不考虑几乎没有争议的问题，如传导性、感音神经性、单耳、双耳和高频听力损失等。该小组讨论的焦点是：纯音听力分级，耳鸣的影响与计权，助听器/人工耳蜗的影响与计权和5岁以下儿童的听力损失是否应当列入。
该小组首先系统复习了文献，将听力减退分级标准归纳如表1[3]
由表1可看出：各家虽对听力损失程度的分级不一，但在评判耳别上，大多倾向以相对健耳为标准，而且在测量0.5, 1.0, 2.0, 4.0 kHz 的平均纯音听阈(PTA)方面是一致的。当前争论较多的是WHO标准和GBD标准，表2为GBD对听力损失分级的细述。
表2. GBD对听力损失分级细表
GBD与WHO分级的主要不同点在于：
GBD将听力减退的定义由相对健耳4频率平均听阈≥26dBHL改为≥20dBHL；
GBD将听力残疾定义为相对健耳4频率平均听阈≥35dBHL，而WHO的定义为相对健耳4频率平均听阈≥41dBHL(儿童≥31 dB HL)；
GBD对单耳听力减退做出明确定义：健耳4频率平均听阈小于20dBHL，患耳4 频率平均听阈等于或大于35dB HL，且认为单耳听力减退应划入轻度听力减退，而WHO未对单耳听力损失做出定义，更未分级；
GBD将双耳听力减退分为6级，而WHO分为4级；
GBD更关注到听力损失在安静和噪声环境下的不同反应。
笔者认为：WHO分级简单、明了、实用，GBD提出了单耳听力损失以及听力损失在安静和噪声环境下的不同反应，有其优点，但分级较繁琐。从目前趋势看，GBD分级似乎占很大优势，WHO虽然迄今为止未表态要改动，但其本身是GBD的一员，难保不变。如果按GBD标准推算，我国和全球的听力减退和听力残疾的患病率会大幅上升。以我们2005–2006年在苏、川、黔、吉四省用WHO方案做的耳疾与听力障碍流行病学调查数据[4]进行分析，可看出明显差异(表3)。这些数据的提升表明了由听力损失造成的社会负担将更为沉重，“防聋治聋”也将显得更为重要。
表3. 用GBD和WHO两种标准对中国四省听力损失患病率的比较
（相对健耳0.5-4 kHz 纯音听阈平均值）
国际功能、残疾与健康分级(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)是WHO的一个机构，在其听力损失分级的指南中明确规定听功能的定义是“与声音的感知、位置辨别、音调、响度和质量相关的感觉功能。包括听功能、听识别、声源定位、言语辨别、聋、听力减退和听力损失。不包括听觉的感性认识功能和语言的心理功能。”[5]
为了配合新一轮GBD评估，ICF在2011年建立成人听力损失评估项目，该听力损失核心组的工作是系统复习文献，对听力损失群体和个人做高质量的定性焦点访谈， 对全球不同学科的卫生专家进行专业调查，在瑞典、英国、巴西、南非、印度和中国共6个中心进行听力损失的横断面研究(WHO.ICF Core Sets for Hearing Loss - Empirical cross-sectional study)。
ICF关于残疾的定义(ICF 2011)是：机体功能或结构损害、活动受限和参与约束三者之一或全部发生缺陷，使个体健康状况和其环境及个人因素之间出现负面表现。活动受限指儿童或成人可能难于进行活动或完成任务；参与约束指儿童或成人在日常生话中可能出现问题。
据此，我们可将听力残疾的定义演绎为：听力减退(机体功能或结构损害)、聆听困难(活动受限)和沟通障碍(参与约束)三者之一或全部发生缺陷，使个体听力 (健康状况)和其声学环境 (环境)及沟通能力(个人因素)之间出现负面表现。我们不能以纯音测听当作唯一标准，应从功能(听力减退)、活动(聆听困难)和参与(沟通障碍)三方面综合考虑并将其和环境及个人因素(能力，表现)之间是否出现负面表现来衡量[5]。有些报告以言语测听结果进行听力分级，目前在我国尚难进行。对成年人而言，听力损失的自我报告(self-reported hearing loss)虽然较粗糙，但仍不失为一种可以综合多种因素的方法。ICF按表现困难的校准度(calibration of difficulty in performance)将残疾/减退(disability/impairment)分为5级：
0-4%为没有问题
5-24%为轻度
25-49%为中度
50-95%为重度
96-100%为极重度
如何综合上述各种因素与此分级“对号入座”实非易事，尤其是除了听力损失之外，还要考虑耳鸣、助听器、人工耳蜗等的影响与计权就更为困难。这些问题仍在讨论之中。此外，要注意到听力损失及其影响随不同的民族言语和文化背景而异，西方社会现在都倾向于0.5-4 kHz PTA>20dB HL即划为听力减退，我国有无证据可接受或不接受此观点，尚需调查研究。
但不管怎样，由于全球老龄化、慢性病增长以及对听力减退分级标准的修改，听力减退的患病率明显增加是肯定的。现在是信息社会，听觉是人类获取信息最容易和最多的感觉径路，我们必须在各种场合强化其重要性，唤起公众的关注。
作者：卜行宽
单位：南京医科大学第一附属医院
WHO预防聋和听力减退合作中心
电邮：bxkuan@gmail.com
参考文献：
1． WHO Chronic Disease Prevention and Management. Primary ear and hearing care training resource, Advanced level. P.11-12, WHO Press 2006.
2． http://www.who.int/pbd/dafness/en/
3. Gretchen Stevens et al. Global and regional hearing impairment prevalence: an analysis of 42 studies in 29 countries. European Journal of Public Health, 2011;
4. Xingkuan Bu et al. WHO Ear and Hearing Disorders Survey in four provinces in China. Audiological Medicine, 2011; 9:141-146.
5. http://www.who.int/classifications/icf/en/
发表于：中国医学文摘耳鼻咽喉科学（News and Reviews/Nov.2012,Vol.27, No.6, p.293-294.
注：部分内容转载自北京同仁人工听觉中心公众号。
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